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社区全科医生系列-胸痛

2019-09-17 00:48:33 来源网站:巴哥网 本文移动端:社区全科医生系列-胸痛

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社区全科医生系列-胸痛 本文简介:社区全科医生系列-胸痛病例生物医学史JoanAllen是一个县监狱的看守人,今年48岁。因3次胸痛发作史到她的家庭医生RomBrennan医生这里来求诊。第一次发作发生在求诊前5个月。每次发作,她都感受到在胸骨部位有一种不舒服的压迫感,历时大约5一10min。第一次发作是在她吃完晚饭后几个小时正在工

社区全科医生系列-胸痛 本文内容:

社区全科医生系列-胸痛

病例

生物医学史

Joan

Allen是一个县监狱的看守人,今年48岁。因3次胸痛发作史到她的家庭医生RomBrennan医生这里来求诊。第一次发作发生在求诊前5个月。每次发作,她都感受到在胸骨部位有一种不舒服的压迫感,历时大约5一10

min。第一次发作是在她吃完晚饭后几个小时正在工作的时候;第二次是发生在2个月前的一个夜里,把她给惊醒了;第三次发作的时候是在清晨,当时她正在开车,感觉到后立刻舌下含服了2片硝酸甘油含片。她没有发现特殊的引起发作、恶化或者减轻症状的迹象,发作不总是与心情、劳累、饮食和食物的种类有关。胸痛不呈放射性。在发作时,有焦虑感和轻微的呼吸急促,但没有出汗和恶心等症状。她没用过任何其他的药物,如药店买的药、处方药或民间的药物进行治疗。现在她有点担心胸痛是否与心脏有关。

根据Allen的既往病史,发现在10年前她患有非常严重的消化器官溃疡病(PUD),并导致了十二指肠穿孔,做了部分胃切除术和迷走神经切断术。她用过各种治疗溃疡的药物。最近,用雷尼替丁和奥美拉唑。以前反复发作的、与饮食有关的上腹部疼痛症状现在有所缓解。她还因为患有退行性椎间盘疾病经常腰背痛,为治疗这种病她每天服丙氧芬好几次,每年还要好几次肌肉注射类固醇。因为她在几年前做了子宫全切术,还一直在服共轭雌激素。她没有糖尿病和心脏病史。几年来,血压一直在临界高血压附近,她不愿为此服药治疗。1年前,她的血总胆固醇是215

nag/dl(6

mmol/L);LDL—C,150

mg/dl(4

mmol/L);HDL—C,40

nag/dl(1

nlm01/L);空腹甘油三酸酯,125

mg/dl(3.25

mmol’/L);空腹血糖90

mg/dl(3

lnlnol/L)。没有服过降血脂药物史。

Allen目前的生活习惯相当好。在工作期间她靠散步锻炼身体,坚持低脂肪和低钠饮食。她的体重超过理想体重15磅(7

kg)。有时候喝少量的酒,不服用任何违禁药品,在15年前就戒烟了。

Allen睡眠和食欲都很差,情绪低落,浑身无力。自从她儿子死后6个月来常常哭泣。在这之前除了背痛和消化不良,她自感健康状况相当好。她的皮肤和头发没有什么变化,否认有腿抽筋、呕吐、咯血、腹泻、便秘或黑便史,饮水和小便方面也没有异常。

家族史

Allen父母都患有冠心病。她的父亲还患有糖尿病和高血压,去年接近70岁时死于心脏病发作。她的爷爷患有消化道溃疡,在40多岁时死于溃疡穿孔。她最小的弟弟吸毒,并患有抑郁症。

系谱图

Allen的系谱图如图15—1所示。

社会背景

Allen与她的前夫生了2个儿子和1个女儿,她与前夫是在10年前离的婚。3个孩子和她的感情都很深,都生活在离她很近的地方。在她胸痛第一次发作前1个月,她的大儿子在工作中触电死亡。在她开始胸痛的同一个星期内,她的小儿子被判入狱几天。Allen热爱工作,和她的大多数同事关系都很好。但是工作时压力很大,她周末一般都是和她的家人及一个男朋友在一起度过。平时她一个人生活,只和一个固定的性伙伴进行性活动。

体格检查和实验室检查

Allen的血压是146/96

mmHg,心率是72次/min。她没有颈静脉充血、无肝静脉回流、颈动脉无杂音、下肢无水肿;心音正常,肺音清晰;心电图检查为窦性心率,没有急性心肌缺血或心律不齐的表现,但心前区电压显示可能有左心室肥大。

一、流行状况、危险因素和照顾的可及性

几乎每个人一生中都会在某个时候患胸痛,以中年人和老年人最常见,但儿童和青少年也可能有胸痛。胸痛是一种家庭医生经常遇到的症状,1990年发病率排第14位。

胸痛的危险因素有酗酒、急性外伤、持久性的咳嗽、不良的个人生活习惯以及一些危险的工作(建筑、种田)。因为胸壁疼痛的诊断和治疗通常都比较简单明了,这一章将重点讲述非外伤性胸痛。Allen的职业是一种容易患胸痛的高危职业(常常要与犯人混战),但她否认最近受过外伤。

冠心病((2HD)的危险因素有吸烟、糖尿病、dyslipidemias(高LDL胆固醇或甘油三酸酯,或低HDI.胆固醇)、高血压、肥胖、男性(年龄在35—55岁之间)、女性绝经后或女性做过外科绝育术、危险年龄(>55岁)以及有心脏病家族史等等。虽然Allen有每年25包的吸烟史,但她在15年前就戒烟了,因此吸烟不再是使她患冠心病的危险因素。子宫切除术后她一直服用雌激素,因此这也不能看作是患冠心病的危险因素。

冠心病的一些前驱症状能引起临床医生的怀疑。失眠和勃起功能障碍(男性)是中年人和老年人常见的冠心病前驱症状。与胃肠道系统有关的胸痛的危险因素有吸烟、摄人酒精过多以及服用类固醇类或非类固醇类抗炎药。

许多病人因胸痛去求诊是害怕患有严重的、或有生命危险的疾病。如果病人不是太担心,到医生那里去只是为了证实没有什么严重的疾病,希望能得到一个胸痛的合理解释。焦虑和寻求与焦虑有关的预防是胸痛病人就医的主要原因。

虽然Allen有点担心患心脏病,但她不愿因看病而耽误工作。她认为自己最后一定会患心脏病,只是担心发病会比她的父母早。如果病人非常担心自己患冠心病,即使根据他们的年龄和本身具有的危险因素判断他们患冠心病的可能性很低,如果不经过详细的询问病史和体格检查,也很难消除他们的顾虑。

如果胸痛不是持续性发作或反复发作,一般都是病人在家中或工作中服药自我治疗,甚至根本不治疗。持续性胸痛和反复发作性胸痛治疗所用的药物一般在药店里都能买到,常用的有抗酸剂、组胺受体阻滞剂、口服或局部用止痛药以及草药制剂。

有很多因素影响着病人是否及何时因胸痛而求诊。如果病人告诉其配偶,或同事、或他们能看出来,那么他们可能比病人自己还要焦急。另外,他们不会赞同病人认为“病情没有什么大问题”的观点,会劝导病人去看家庭医生。疼痛的严重程度和病人对疼痛的忍耐力对提前、还是延缓治疗都有主要的影响。

除了病人对病情的忧虑外,病人的家人、同事以及朋友对病人病情的关心也是促使病人寻求治疗的因素。如果胸痛非常剧烈,病人的忍耐力又差,或者有人对此极为担心,病人就往往到急诊室去求诊。个人对引起胸痛的严重病因的畏惧心理往往是决定病人求诊行为的关键因素。有冠心病家族史的病人比没有冠心病家族史的病人,更易于把引起胸痛的病因归结为心脏病,Allen情况很好地证明了这种现象。

除了病人及他人对病情的关心程度外,影响治疗的关键因素还有经济、政治因素及卫生服务系统的结构和经济政策。对一个没有医疗保险的贫穷的城市病人来讲,如果胸痛不是非常剧烈,他是不会加入到医院急诊室外长长的病人队列中去的。

二、生物医学评价

(一)胸痛史

很多疾病都能引起胸痛,要想弄清病人的胸痛究竟是什么原因引起的,需要仔细地、详细地询问病史,特别要包括下面的问题:

·疼痛发作时确切的场景(在一天中的哪个时间、环境、姿势、动作、情绪)以及发作前几分钟、几小时、几天前的病人的状况,包括身体状况和精神压力。

·疼痛的确切部位及部位有无变化,疼痛是否从原发部位向外放射。

·疼痛的性质(用病人自己的语言)。

·病人感受的疼痛的严重程度(用1一10来表示,10代表疼痛的程度难以想象)。

·发作持续的时间。

·胸痛发作的频率。

·任何引起发作或病情恶化的因素。

·任何能使病情减轻的因素或成功的预防措施。

·其他相关的症状(急促呼吸、恶心、出汗)。

·任何自己尝试过的治疗方法。

·如果以前患胸痛且治疗过,治疗的效果如何。

·引起胸痛常见疾病的家族史,治疗措施以及用药店买的药或处方药、民间疗法、草药或维生素治疗的效果。特别是冠心病和PUD的家族史。

·胸痛对病人日常工作和生活的影响。

·病人自己对可能引起胸痛的病因的解释和假设,以及胸痛可能带来的后果(非常重要)。

(二)体格检查

体格检查的结果一般对诊断没有太大的帮助,在年轻的病人中检查的结果差别一般很小。对老年病人来说,心血管、胸部及腹部体检结果有时有一定的诊断价值。颈动脉杂音是一个诊断冠心病的很重要的线索,有可闻性颈动脉杂音的病人往往都患有明显的冠心病。

(三)普通的胸痛诊断

1.引起胸痛的生命危险性病因

引起胸痛的最常见的生命危险的病因是心绞痛,通常都是冠状动脉粥样硬化引起的,冠状动脉痉挛是一个引起心绞痛的不大常见的原因。病人自述典型的心绞痛发作时在胸骨下地区有一种紧紧的挤压感或压迫感,休息或服硝酸甘油后能很快缓解。然而许多冠心病病人心绞痛症状不典型,与其他良性疾病引起的心绞痛不易鉴别。有时病人和医生都把绞痛误解为消化不良或心痛。Allen的胸痛不完全符合心血管性疾病和胃肠道疾病引起的胸痛的模式。

复发时发作的频率、严重程度、持续时间以及治疗的效果稳定的心绞痛,称为稳定性心绞痛;发作时疼痛更加剧烈、发作更加频繁、持续时间更长、治疗效果变差或在休息时也发作的心绞痛,急诊室求诊,可有皮肤感觉异常、头昏眼花、心悸等症状,偶尔还可能出现腕足痉挛。左房室瓣脱垂也是一个可能引起胸痛的病因,但不清楚到底是瓣膜病本身引起的胸痛,还是瓣膜病引起的焦虑情绪是胸痛实际的原因。Allen的病史和体检结果都表明她没有左房室瓣脱垂这、种疾病。根据临床表现判断焦虑也不大可能是她胸痛的病因,虽然近来生活的压力和胸痛本身确实使她滋生出很深的焦虑情绪。

引起常规胸痛的肺部病因有持续性或严重咳嗽(急性支气管炎、肺结核、肺癌)、胸膜炎以及哮喘病或气喘病的恶化。肋骨软骨炎是引起持续性胸痛的常见的病因,这种原因引起的胸痛在弯腰、转身或上肢运动时加剧。

(四)胸痛的诊断试验

在详细地询问病史和体格检查后,有的病人需要做进一步的诊断试验来证实或排除某项严重的疾病。在所有的诊断试验中,第一步通常要做的是心电图或胸部x光检查。心电图在诊断心肌梗死或心包炎时有重要的意义;而胸部x光检查在诊断肺炎、肉状瘤病、肺结核和气胸时很有帮助,有时在诊断肺部栓塞和动脉瘤时也有一定价值。如果高度或中度怀疑患者患有肺部栓塞,那么就要做一个肺部动脉x光照片检查。超声多谱勒、体积描记法和流通灌注扫描等检查结果呈阴性不能排除肺部栓塞的可能性。

如果临床医生高度或中度怀疑胸痛是严重的疾病造成的,胸部x检查和心电图检查结果正常并不能排除患致死性疾病的可能性。除了考虑患者的年龄、性别和所具有的危险因素,还需要医生根据经验选择合适的试验检查,来诊断或排除明显的冠心病。对于胸痛的中年人来说,踏平负荷试验后心电图呈中等敏感度(60%~80%)、高的特异度(80%~90%)。阴性和阳性预测值的大小还要考虑被检查人群冠心病的流行率。像Allen这样的女性,心电图检查的特异性较低(70%),阴性和阳性预测值也低于男性。cT和SPEC

I、等非侵入性的实验,对诊断心脏病具有一定的作用。心导管插入术是诊断冠状动脉内腔堵塞超过40%的冠心病的权威诊断试验,但在诊断冠状动脉是否有粥样钙化的时候,这项试验的灵敏性不如心脏扫描,钙化灶可以破裂引起冠状动脉栓塞。

在被告知了心电图的局限性后。Allen选择这项检查为自己进一步诊断。检查结果发现局部缺血或心律不齐的症状和特征,但发现脉压差增大(这可能与亚临床性冠心病有关)。在做了心电图检查后,A。lien仍偶尔出现短暂的胸痛发作。她以后到医生办公室访视时,和医生继续讨论是否需要再做一次诊断冠心病灵敏性更高的检查,如果需要,选择哪项检查呢?

上消化道内窥镜检查是诊断食管、胃或十二指肠穿孔的最好的检查,这项检查还能明确诊断出胃炎、消化道溃疡以及食管返流这3种疾病。胃炎、消化道溃疡以及食管返流这3种病大多数情况下根据临床症状就能做诊断和治疗,如果用常规方法治疗效果较好,就不用再做侵入性检查。患有消化性溃疡和胃炎的病人中,幽门螺杆菌抗体的阳性率很高。如果已知某项治疗方法对某种疾病治疗效果较好,用这种治疗方法做诊断试验也是一种很好的诊断方法。对40岁以上的人群,患了难治性和非典型性胃炎、消化道溃疡以及食管返流时,要做上消化道内窥镜检查来排除胃癌的可能性。如果上消化道内窥镜检查结果为阴性,就要考虑其他的疾病,如冠心病。A1len最近做了幽门螺杆菌抗体检查,结果为阴性。

快速CT扫描(一般在外科急诊手术时做这项检查)是诊断胸部动脉瘤破裂最好的方法,超声检查对这种病的检查结果没有cT扫描可靠。

(五)胸痛的非生物医学诊断

病人患了胸痛以后为了找到一个生物学病因,往往要做大量的检查,检查结果有可能都是阴性。对胸痛的青少年患者很少能够做出生物医学诊断;对成年患者做出生物医学诊断的较多,但诊断的正确性往往受到怀疑。在得到生物医学试验的阴性结果之前,医生往往要从病人的病史和体格检查中寻找线索,来证实他们对胸痛是由心理问题引起的怀疑。

三、心理社会评价

焦虑情绪很严重的病人常常会有胸痛,这是一种精神压力的主要躯体表现形式。由于患者69‘‘战斗或逃跑”想法不断转换,使交感神经系统释放的儿茶酚氨量发生相应的波动,这是引起心理性胸痛综合征的重要因素。

严重的胸痛会给病人的日常生活带来一定的影响。当患了胸痛的时候,病人从接受到适应需要一个过程。在这期间,病人的情绪会发生很大的变化,这种情绪的变化对他们的想法、感受和采取的治疗胸痛的措施都有一定的影响。有的胸痛反复发作的病人对此习以为常,对胸痛的危险性没有清醒的认识;而有的有慢性忧虑情绪的病人对胸痛的反复发作又过于担忧,采取一些不恰当的治疗措施,如到急诊室求诊。Allen好象对胸痛潜在的严重性不太放在心上。

大多数病人对患胸痛的病因至少有一个假设。病人的这种假设有时对诊断有正确的指导作用,同时他们的这种假设还是他们内心最害怕的问题的一种反应。除了害怕严重的诊断结果,他们还害怕严重的胸痛可能带来的后果——残疾和早死。因为近来她的父亲、孙女和儿子相继死去,Allen可能比一般的病人对自己所患的胸痛更为忧虑。

大多数患有胸痛的病人都有不同程度的害怕情绪。有的病人通过否定病情和自我安慰的方法来减轻这种害怕的情绪。这种方法对于那种由不严重的病因引起的胸痛是适用的,但如果用于严重的病因引起的胸痛就会耽误治疗,从而可能出现致命的后果。有的病人出现不正常的畏惧情绪,害怕自己会患有心力衰竭,对这些病人就很难让他们相信他们根本没有心脏病。如果胸痛是在体力劳动时发作的,患者就会变成一个“心源性的残疾”(cardiac

cripple),甚至不敢进行中等的体力劳动。如果胸痛是在性交时发作的,患者就会失去性欲,有正常性欲的健康男性也会出现心理性勃起功能障碍。

精神疾病引起的胸痛的诊断

非生物医学原因引起的胸痛有很多是由精神疾病引起的,精神疾病躯体症状化可能是最常见的适用于这种情况的一种诊断。精神疾病引起的胸痛与典型的心绞痛症状非常相似,通常还有一个重要的特征就是焦虑,也可伴有恐慌症。患有普通的焦虑症或癔症性人格障碍的病人常出现过度呼吸,也可有胸痛、口周或四肢皮肤感觉异常等症状。一些有严重焦虑的病人会因为过度换气而导致胸痛。有精神抑郁症或疑病症的患者常出现的症状是上消化道痛或胸廓痛。

物质滥用是外伤性胸痛的危险因素,吸烟是冠心病的主要危险因素。一些有物质滥用倾向的病人在患了良性或恶性胸痛后,以胸痛为借口寻求麻醉药品和其他的精神作用药物。

对健康不利的行为习惯有酗酒、吸烟、饮食过度、饮食结构不合理(高脂肪、高钠、高糖、低纤维素)以及体力运动太少等。A型行为和人际冲突在促使胸痛发作时的作用也不可低估,这两种行为都能诱发冠心病,影响患者的社会支持,而这种社会支持可以缓冲社会心理压力带来的不良影响。

四、家庭评价

胸痛对家庭的日常生活和人际关系都有很大的负面影响。如果胸痛患者是家中主要经济来源者,那么每个家庭成员都会对此产生深深的忧虑。胸痛还会严重地影响和破坏夫妻间的性和谐,有的家庭对此调整得很好;而有的家庭表面上强装正常,内心却对此痛苦不堪。

一个家庭正确处理胸痛带来的问题的能力是以这个家庭的知识背景、对健康和病人问题的理解为基础的,另外还与家庭的沟通技巧、解决问题的技巧、相互间的照顾和支持,以及应付不利局面和迎接挑战的能力有很大的关系。.Allen的家庭在感情上和物质上都能给她很大的支持。

有良好的卫生习惯的家庭对此采取的措施是建设性的,他们向病人奉献他们的爱心,帮助病人采取合适的医疗措施进行治疗。Medalie曾对以色列心绞痛病人进行了一项研究,通过观察血胆固醇、血压等指标发现,能够从配偶那里得到有力支持的病人预后都较好。但如果配偶给予病人太多的关注、不停地对他们唠叨、限制他们的行为,反而起到相反的结果,病人的预后变差,家庭关系也会受到影响。

(一)家庭功能不良、矛盾冲突和压力对病人的影响

家庭功能不良、矛盾冲突和压力是许多胸痛的致病因素,包括冠心病和消化道溃疡。一旦有人患了严重的胸痛,功能不全的家庭矛盾可能激化,甚至引起整个家庭解体,家庭成员也各顾自己,使自己脱离家庭的矛盾冲突。Allen与她的前夫关系很疏远,他们之间的矛盾也不再激烈。大儿子的死亡是引起她胸痛发病的一个很重要的因素,小儿子违法入狱对她又是一个沉重的打击,直接导致她胸痛的发作。家庭因素引起的焦虑和抑郁应该和其他严重的疾病一样被看作是引起胸痛的重要因素。

把引起胸痛的纷繁复杂的社会心理学病因和生物学病因理出头绪,找出什么是引起胸痛的主要病因,是家庭医生的一个非常困难的任务。可以采取的方法有以下几种:

(1)不要武断地或固执地认为已经找到了正确的病因,可以做出最后的诊断。

(2)勇于承认你可能错了。

(3)敢于说:“我不知道”和“我没把握”。

(4)认清自己长久以来本身无法逾越的能力局限。

(5)避免过于强调生物学因素或社会心理学因素。

(6)认识到不管生物学因素还是社会心理学因素,都可能是引起病人发病的重要因素。

(7)对可能与病情有关的各个方面都要保持强烈的好奇心。

(二)家庭评估

如果家庭医生对患者家庭的情况不熟悉,就不利于_与这个家庭交流、评价家庭的能力和弱点,不利于帮助他们来共同对付疾病。这个问题可能通过医生本人在下班后到病人家里家访,或邀请这个家庭在晚上或周末到办公室做客谈心来解决。

一些能引起胸痛的疾病具有遗传性,如冠心病和消化性溃疡。虽然患者的家族史一般都不太清楚,但它是一个重要的线索。告诉我们引起胸痛的可能病因以及病人担心什么。Allen家族史说明她有患冠心病的倾向。

五、社会和社区影响

胸痛偶尔会耽误学生上课,但更常见的是耽误成人上班。因为胸痛发作的时间都很短,所以病人旷工的时间也都很短,一般是因为要到医生那里接受治疗。Allen对工作非常尽责,只有偶尔到医生诊所求诊的时候才旷工。

难治性、慢性胸痛能引起病人工作能力下降。严重的冠心病对病人的劳动能力有很大的影响,病人往往不能再进行以往能够胜任的体力或脑力劳动。充血性心力衰竭和频发性心绞痛是最常见的造成病人劳动能力下降的心血管疾病。患冠心病的病人常同时有焦虑和抑郁情绪,这对他们进行某些工作的能力也会有一定的影响,家庭医生常需要对病人的实际工作能力进行评价。当医生相信病人虽然有能力继续工作而可能会被解雇时,这种感觉是非常不舒服的。

胸痛对社会有很大的影响,它能使患者失去劳动能力,甚至引起患者早死,使他们不能工作,过早地离开家庭。如果一个中年人在一次聚会中突发心肌梗死死亡,人们会更加深刻地感觉到这种疾病带给社会的影响。如果有人在公共场合突然发作胸痛,从旁观者的强烈反应中就能看出胸痛是多么的可怕。

在很多社区,家庭医生都积极参与到美国心脏协会举行的预防冠心病的活动中。在过去的20年中,通过胆固醇和血压筛检以及预防吸烟和戒烟运动,已经使冠心病的死亡率有所下降。社区紧急医疗服务中心及时便捷的服务和开展的关于心肺复苏技术的公共健康教育,也对降低冠心病的死亡率起到很大的作用。

对社区卫生需求的评价应着眼于预防、急性治疗和康复的需求,还应着眼于现有资源的应用。食品营养学家和运动教练应该共同努力在社区内进行健康教育,宣传戒烟、减肥技巧,改变人们的不良生活习惯。

六、预防和机会性健康促进

实际上大多数心肌梗死的发作能够大大推迟,甚至彻底避免。成功的健康促进应该以《2000年健康人民》上所列出的广泛的公共健康策略为基础。深入广泛的媒体宣传内容应该鼓励人们养成利于心脏健康的饮食习惯,坚持锻炼,反对吸烟。在一个以健康为导向的文化氛围中进行系统的健康教育,可以减少高血压、糖尿病、脂肪代谢障碍以及冠心病的发病率和它们的严重程度。要想降低整个社会的胸痛发作的危险水平,还要了解哪些人群是高危人群,并对他们采取合适的治疗措施。

家庭医生和其他的卫生服务专业人员要弄清哪些人是高危人群,并对他们及其家人进行早期干预,通过这种途径可以很好地进行公共健康教育。医生应该坚持对糖尿病和脂代谢障碍进行筛检和治疗。对病人进行深入地健康教育,可以改变患者家庭的不良生活方式,促使他们进行预防性药物治疗,从而极大地降低冠心病发病率。已经证明:预防急性心肌梗死和冠心病死亡有效的药物有西伐他汀和昔伐司丁、阿司匹林(男性用)、雌激素(女性用)、J3受体阻断剂和维生素E。适当地放松情绪有助于减轻紧张对动脉的影响,缓和动脉硬化的速度。

在社区内筛检高血压、糖尿病和脂代谢障碍时,一定也要对那些很少接受医疗服务的高危人群进行筛检,这些人包括健康的年轻成年人,特别是少数贫穷的男性。良好的娱乐设施和锻炼设施有助于人们养成良好的锻炼习惯。住在贫穷区域的人们往往不愿到户外去锻炼,因为他们害怕邻居可能给他们带来什么危害,所以提高社区的安全性能够间接地提高社区内人们锻炼的移极性。

家庭医生很少向他们的病人讲明胸痛潜在的意义,甚至包括可能患冠心病的高危人群。做这些其实花费很少的时间。对那些很少寻求医疗服务的人(多数是男性),家庭医生要向他们的配偶讲明典型的心绞痛症状是什么。在医疗服务中,医生应告诉市民什么是冠心病的危险因素胸痛是冠心病的警告症状,这样就会取得很好的医疗服务效果。

七、卫生服务利用和费用

患胸痛的病人是否需要做实验室检查,主要取决于临床医生是否怀疑病人患有特殊的疾病以及病人患严重疾病的可能性。如果胸痛是由严重病因引起的可能性很小的话,就不要做实验检查。例如,有一个25岁的女性患有胸痛,病史和体格检查都没有发现患严重疾病的迹象,因此,即使她是到急诊室求诊也不需要做胸部x光或心电图检查,因为她患生命危险性疾病的可能性很小。做这样的检查根本不需要,如果做了就是浪费。对大多数病人来说,不需要做实验室检查,仅靠健康教育就能让他们对自己的病情有正确的认识。

如果怀疑一个中年人患有冠心病,可以只对他进行比较经济合理的心电图检查。如果检查结果为阴性,可以排除严重的阻塞性冠心病,但不能排除病情较轻的冠心病。这种较轻的冠心病的危险程度和急性心肌梗死相同。如果检查结果为阳性,就应该高度怀疑患者有冠心病,至少有一个冠状动脉发生阻塞的可能性大于40%。对女性患者只进行心电图检查就不太经济,因为假阳性率太高。遗憾的是,现在还没有诊断冠心病的比较经济的非侵入性检查方式。如果高度怀疑冠心病,sPEcT砣和锝扫描或者超快的cT是最合适的检查。如果根据l临床症状判断患者很可能患有冠心病,或非侵人性检查结果与冠心病特征相符合,就应该进一步做心导管插管进行冠状动脉造影。如果患者所具有的危险因素、临床表现和非侵人性检查结果表明患者患冠心病的可能性很小,就不需要做心导管插管。

由胃肠原因引起的胸痛很少需要做实验检查。这类原因引起的胸痛如果仅靠临床经验不能做出诊断,上消化道内窥镜检查是最合适的检查方法,临床医生可以借助这种检查明确诊断并指导治疗。

(一)提高胸痛的治疗效果

要提高胸痛的治疗效果,应该强调胸痛症状和并发症的治疗、预防以及最大限度地改善患者的劳动和生活能力。舌下用硝酸甘油目前仍旧是治疗急性心绞痛的最佳药物,口服异山梨脂和普通的β受体阻断剂可以预防心绞痛。劝吸烟的病人戒烟是一个很好的干预措施,可以有效地预防因心肌梗死和冠心病猝死。在冠状动脉发生广泛的粥样硬化之前要尽早地服药治疗,可以取得较好的效果。实践证明:羟基一3一甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂西伐他汀和昔伐司丁这类降脂药物对治疗和预防胸痛有很好的效果。降低LDL胆固醇的最有效的药物是atorvastatin,但现在还没有资料证明它对预防冠心病有效。其他有很好效果的预防冠心病的药物还有阿司匹林、维生素E等,给同型半胱氨酸含量较高的病人服用叶酸可能也会取得很好的效果。

如果血管造影检查显示冠状动脉高度狭窄,就需要手术治疗。因为长期来看,血管成形术和冠状动脉搭桥术的效果相似(女性做血管成形术效果好于男性),所以究竟选择哪种手术方法要视病人的具体情况而定。现在还出现一些新的手术方法,如在冠状动脉内放置支架、冠状动脉内激光治疗等,这些新方法的长期效果还在研究中。

(二)提高胸痛服务的质量和效率

胸痛服务的质量因服务提供者和服务的环境的不同可以有很大的差别。服务质量好坏的标准主要是看诊断的正确性和治疗的效果。因为不合格的服务带来的后果是使病人残疾或死亡。因此,病人迫切希望家庭医生能够遵守临床医疗规则,为他们提供优质的服务。比较繁忙的家庭医生在接待胸痛病人时要调整好自己的心境,从各个角度考虑患者的病情。计算机医疗信息系统能够及时快速地为医生提供病人的资料,这有助于医生系统地分析病情,做出正确的诊断和治疗决定。

家庭医生服务质量的好坏需要从多个方面去分析,例如要分析所采取的治疗脂代谢障碍、高血压、糖尿病的措施的过程和结果。在不久的将来,评价服务质量好坏的内容可能还要包括实验诊断和其他的预防措施。

八、协调性和连续性照顾

家庭医生治疗新发性胸痛所要具备的关键的临床能力包括:

(1)详细地询问病史。

(2)形成一个可能的工作诊断和分类诊断(di&rential

diagnosis)。

(3)选择合适的诊断实验。

(4)知道如何减轻疾病的症状,明白如何进行预防性治疗。

家庭医生预防和长期治疗胸痛所要具备的关键的临床能力包括:

(1)能够促使病人改变不良的生活方式,了解病人所具有的冠心病的危险因素并加以治疗,还能预防急性心肌梗死和冠心病引起的猝死。

(2)帮助病人决定是否及何时进行侵入性实验检查以及手术治疗。

(3)根据经验进行试探性治疗来观察其治疗效果,为做出正确诊断提供信息。

(4)对治疗效果不佳的病人进行重新诊断,再选择合适的实验检查。

(一)转诊到专科和医院内治疗

家庭医生如果发现自己为胸痛病人进行治疗不能取得良好的效果,就应该让病人转诊到专科医生那里去继续接受治疗。病人转到哪种医生那里,应该根据他们胸痛的病因而定。心绞痛病人应该转到心脏病专家那里;消化道溃疡引起的胸痛病人应该转到胃肠道病专家那里;由精神因素引起的胸痛就应该转到精神病医生那里。总之,只要家庭医生治疗的效果不好,胸痛病人就应该根据病因转到相应的专科医生那里。如果要会诊或转诊,家庭医生应该把病人具有的危险因素和实验检查的结果写下来以便会诊或转诊的医生参考。大多数有不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的病人都需要请心脏病专家会诊,因此家庭医生和会诊医生之间一定要保持紧密的业务

家庭医生不可能提供胸痛病人需要的所有的信息和帮助,因此就需要各专业的健康服务专业人员共同为胸痛病人提供服务,这些人员包括食品营养学家、健康教育者、运动教练、内科医生、康复医生以及心理咨询者或精神病医生等等。特别是对患有急性心肌梗死的病人,各学科间相互协作是促进病人功能恢复、延长病人寿命的关键因素。

(二)有关胸痛的信息

家庭医生要想获得与胸痛相关的信息资料,可以参考的有:AHCPR的不稳定性绞痛的临床操作指南;NCEP的关于胆固醇的指南;联合国家委员会的关于高血压的治疗指南;以及ADA关于治疗糖尿病的指南。

美国心脏病协会为病人及其家属宣传冠心病知识,印刷了不计其数的关于此类知识的小册子。越来越多的病人能够通过因特网和有关书籍了解到这类疾病的知识,他们因此能够意识到医生为他们提供的医疗服务中存在的缺陷,从而要求医生为他们提供更好的服务。

(三)胸痛治疗的连续性和胸痛治疗的有关信息

现在急诊中心里的医生专业分科过细,他们为胸痛病人提供的服务没有家庭医生提供的服务系统全面。急诊中心的医生同家庭医生语言交流效果的好坏,同社区的大小以及急诊中心的医生在家庭医生中间的知名度有关。如果二者之间的交流过多地依靠笔和纸,交流的内容就会偏重于家庭医生的对疾病的观点和看法。因此,要想做到很好地交流,必须建立良好的交流系统。交流的内容应该包括实验检查的结果、在不同时间家庭医生为病人采取的治疗措施。借助于计算机系统,如E—mail,能大大地方便这种信息的交流。家庭医生平时应该注意搜集病人的有关信息,提高病人接受持续治疗的依从性。

对于流动性病人,如果认为他们的胸痛较为严重,在明确诊断、症状减轻或预防性治疗取得较好的效果之前,应该让他们固定在某一处,接受一段时间的观察(几天到几个星期不等)。此后,每隔几个星期或几个月还要对他们进行随访。鼓励他们改变不良的生活方式,观察药物治疗的效果。不论胸痛的病因是什么,长期治疗和预防措施取得效果的好坏,在很大程度上由以下几个方面决定:

·医患关系的好坏。

·医生为病人进行健康教育的技巧和他们为此付出努力的大小。

·病人能否坚持改掉不良的生活方式以及他们贯彻预防性治疗措施的能力。

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本文标题:社区全科医生系列-胸痛
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